زیر پا گذاشتن اخلاق حرفه‌ای: سیاسی‌سازی روانپزشکی در ایران
روانپزشکی در ایران نمی‌تواند جزیره‌ای جدا افتاده از قوانین بین‌المللی باشد و ملزم به پیروی از اصول اخلاقی جهانی و حقوق بشری است. با سیاسی‌سازی روانپزشکی در ایران، درمان زیر سایه سرکوب قرار دارد و کنش اجتماعی تیم بهداشت روان را می‌طلبد.
هدف از مقاله حاضر، توجه به جنبه‌های محوری بین‌المللی اخلاق حرفه‌ای در روانپزشکی است، به ویژه در شرایط معاصر ایران که روانپزشکی به طور فزاینده‌ای سیاسی شده است.
ابتدا خلاصه‌ای از «بیانیه هاوایی» تا «مادرید» را بیان خواهم کرد و سپس منشور اخلاق روانپزشکی در ایران را کوتاه بررسی خواهم کرد. سپس به قانون بهداشت روان در ایران خواهم پرداخت و رویارویی آن با هژمونی فقهی را به بحث خواهم گذاشت. در پایان به چالش‌های پیشگیری از سیاسی‌سازی روانپزشکی در ایران اشاره خواهم کرد و با بررسی برخی نمونه‌های جهانی نشان خواهم داد آن‌چه به عنوان روانپزشکی در ایران می‌بینیم، نمی‌تواند خارج از بافتار سیاسی و اجتماعی‌اش بررسی شود و تحت تاثیر فضای سرکوب و اقتدارگرایی شدید این چهار دهه است.
در ایران امروز، ایجاد تعادلی هماهنگ بین وظایف حرفه‌ای و مسوولیت‌های اجتماعی متخصصان بهداشت روان اهمیت زیادی دارد و یک همگرایی گسترده بین متخصصان بهداشت روان در داخل کشور و خارج کشور لازم است تا استفاده نابهجا از روانپزشکی برای سرکوب معترضان، دست‌کم محدود و در بهترین حالت متوقف شود.
بیانیه هاوایی-۱ و ۲
بیانیه هاوایی به عنوان کد بین‌المللی اخلاق روانپزشکی که انجمن جهانی روانپزشکی در سال ۱۹۷۷ تصویب کرد، رخداد مهمی بود که به نگرانی‌های اخلاقی در حرفه روانپزشکی پرداخت. هدف از آن کمک به روان‌پزشکان برای هدایت تعارضات در وفاداری و تصمیم‌گیری مستقل روان‌پزشکانه بود. اعلامیه هاوایی به ویژه در پاسخ به سوءاستفاده سیاسی از روانپزشکی در کشورهایی مانند اتحاد جماهیر شوروی، رومانی و آفریقای جنوبی شکل گرفت. برای پرداختن به نگرانی‌های موجود در مورد استفاده نابهجا از روانپزشکی، در همان ابتدای بیانیه بر وظیفه یک روان‌پزشک به عنوان عضوی از جامعه تاکید می‌شود که باید مطابق با اصول علمی و اخلاقی در خدمت منافع بیمار، منفعت عمومی و تخصیص عادلانه منابع بهداشتی و درمانی باشد.
در اصل، چهارچوب بیانیه همان اصول اولیه اخلاق پزشکی را تشکیل می‌دهد. این اعلامیه دستورالعمل‌های اخلاقی مختلفی از جمله رضایت آگاهانه، رازداری، قوانین ارزیابی پزشکی قانونی و مداخلات اجباری، نیاز به اثبات مستقل اقدامات اجباری، و اجتناب از مداخلات اجباری در صورت نبود اختلال روانی را بیان می‌کند. این مورد آخر به ویژه در تضاد با بستری اجباری زندانیان سیاسی یا عقیدتی به قصد بی‌اعتبارسازی یا اعتراف‌گیری از آن‌ها تدوین شده است. تاکید بر چنین اصولی دلیلی بر نیاز مبرم به مقابله با استفاده نابه‌جای سیاسی از روانپزشکی بود.
این در حالی بود که در سال ۱۹۸۳ کنگره جهانی روانپزشکی در وین شاهد کناره‌گیری روس‌ها از انجمن و اجتناب از بحث در مورد سوءاستفاده سیاسی از روانپزشکی بود.
در وین، بیانیه هاوایی به عنوان سندی که بر استقلال فردی در روانپزشکی تاکید دارد، دستخوش دگرگونی و تکامل شد. اعلامیه اولیه برای رسیدگی به نگرانی‌ها درباره سوءاستفاده سیاسی اصلاح شد و به بیانیه هاوایی-۲ تغییر نام داد. بر این اساس، در صورتی که درمان اجباری لازم تشخیص داده شود، لازم است رضایت داوطلبانه بیماران برای مراحل بعدی درمان بر اساس شرایط جدید روانی آن‌ها گرفته شود. افزون بر آن، بند هفت بیانیه هاوایی-۲ به روشنی تصریح می‌کند که «روان‌پزشک هرگز نباید از امکانات حرفه‌ای خود برای نقض حیثیت یا حقوق انسانی هر فرد یا گروهی استفاده کند و هرگز نباید اجازه دهد امیال، احساسات، تعصبات یا باورهای شخصی نامناسب در درمان وارد شود. پس از مشخص شدن نبود بیماری روانی، روان‌پزشک به‌هیچ‌وجه نباید ابزارهای حرفه خود را در مورد او به کار گیرد. اگر بیمار یا شخص ثالثی چیزی بخواهد که خلاف دانش علمی یا اصول اخلاقی باشد، روان‌پزشک نباید همکاری کند.»
علاوه بر این، منشوری در مورد حقوق بیماران روانی در کنگره جهانی ۱۹۸۹ در آتن تصویب شد که در واقع تحت تاثیر سندی بود که کارگروه حقوق بشر سازمان ملل تنظیم کرده بود. در نهایت مجموع تلاش‌های متخصصان بهداشت روان به بار نشست و منجر به صدور قطعنامه ۱۱۹/۴۶ سازمان ملل در سال ۱۹۹۱ شد که برای نخستین بار حقوق انسانی افراد مبتلا به بیماری‌های روانی و حق درمان آن‌ها را تدوین کرد. این قطعنامه مقرراتی را برای حفاظت از این حقوق تشریح کرد و از دولت‌ها خواست تا از طریق قوانین و مقررات تکمیلی دیگر آن‌ها را ارتقا دهند.
بیانیه مادرید
انجمن جهانی روانپزشکی به ویژه پس از کنگره جهانی ریو در ۱۹۹۳، وظیفه داشت اعلامیه هاوایی را به روز کند و دستورالعمل‌هایی را برای موقعیت‌های خاص تهیه کند که راهنمای سازمان بهداشت جهانی برای ارتقای حقوق بشر در افراد مبتلا به اختلات روانی باشد. انجمن نظرات جوامع عضو را جمع‌آوری کرد، و شرایط حقوق انسانی بیماران روانی را در کشورهای مختلف ارزیابی کرد. مجموعه این تلاش‌ها در آگوست ۱۹۹۶ به بیانیه مادرید ختم شد که حاصل تلاش‌های کمیته اخلاق انجمن جهانی روانپزشکی است. بیانیه بعدها در سال ۲۰۰۵ بازنگری شد. نکته مهمی در بیانیه آمده که مربوط به موضوع استفاده نابه‌جای سیاسی از روانپزشکی است:
«جنبه‌هایی در تاریخ روانپزشکی وجود دارد که دال بر انتظارات برخی رژیم‌های سیاسی توتالیتر و نظام‌های اقتصادی سود محور است و آسیب‌پذیری روان‌پزشکان را نسبت به سوءاستفاده افزایش می‌دهد؛ به این معنا که مجبور به تن دادن به درخواست‌های نامناسب برای ارائه گزارش‌های روانپزشکی اشتباه می‌شوند که به نظام مربوطه کمک می‌کند اما به منافع شخصِ مورد ارزیابی صدمه می‌زند.»
منشور اخلاق حرفه‌ای روانپزشکی در ایران
منشور اخلاق حرفه‌ای روانپزشکی در ایران که پس از هفت سال تلاش مستمر در سال ۱۳۹۴ منتشر شد که به روشنی بر لزوم پایبندی روان‌پزشکان به تمام میثاق‌های بین‌اللملی تاکید کرده است. در بند شش اصول اخلاقی در سلامت جامعه این منشور این‌گونه آمده است که: «روان‌پزشکان از مشارکت در فعالیت‌های دولتی، اجتماعی یا شخصی که با هدف اِعمال تبعیض علیه گروه‌های قومی، نژادی، دینی، جنسیتی، یا سایر گروه‌ها بر پا می‌شوند پرهیز کنند.» قید «سایر گروه‌ها» می‌تواند به گروه‌های سیاسی و عقیدتی خاص اشاره کند.
بند هفتم اصول اخلاقی در سلامت جامعه به صراحت بر لزوم روشنگری در خصوص مداخله افراد بدون صلاحیت در امور روانپزشکی هشدار می‌دهد که می‌توان به آن، نهادهای امنیتی بدون صلاحیت را نیز اضافه کرد. در کل این منشور مدرن، جامع و در برگیرنده و پایبند به بیانیه‌های بین‌المللی نظیر هاوایی و مادرید است.
خلاء قانونی در حمایت از بیماران روانی در ایران
با وجود دو دهه تلاش مستمر متخصصان، در ایران تاکنون قانونی اختصاصی برای حمایت از حقوق بیماران روانی تصویب نشده است چه برسد به قوانین ویژه در مورد جلوگیری از سیاسی‌سازی روانپزشکی در ایران.
مجموعه تلاش‌هایی از اواخر سال ۱۳۸۲ در انستیتوی روانپزشکی تهران با کمک روان‌پزشکان، روان‌شناسان و مددکاران اجتماعی برای تهیه پیش‌نویس لایحه حمایت از بیماران مبتلا به اختلالات روانی آغاز شد. در سال ۱۳۸۴ اولین پیش‌نویس تهیه شد و برای مراجع و نهادهای ذی‌ربط ارسال شد و تا سال ۱۳۹۴ بارها درباره آن تجدید نظر شد. تا این‌که در سال ۱۳۹۵ پیش‌نویس به دولت وقت ارسال شد و در سال ۱۳۹۸ پس از تصویب هیات دولت به مجلس شورای اسلامی فرستاده شد.
در کمال ناباوری در آبان ۱۴۰۱ رییس‌جمهوری به رییس مجلس نامه‌ای نوشت و لایحه را برای رفع پاره‌ای از ابهامات پس گرفت در حالی‌که فقط برای تهیه پیش‌نویس قانون با یک مقدمه، شش فصل و ۵۰ ماده، ۹ سال زمان صرف شده بود. تصویب این قانون می‌توانست نخستین گام در مدرن‌سازی و نزدیک‌تر شدن قوانین بهداشت روان به قوانین بین‌المللی باشد.
قانون تصویب نشده بهداشت روان ایران نمونه بارز رویارویی حوزه و دانشگاه به ویژه طرز برخورد فقه شیعه با علم روانپزشکی مدرن است. از یک سمت فقیهانی که هنوز اصطلاح‌های غیر علمی و کلی مانند «جنون» و «سفیه» را به کار می‌برند و از طرف دیگر متخصصانی که از نظر پزشکی قانونی واژه‌ای چون مجنون را دارای تعریف روشن و مشخصی نمی‌دانند. در قوانین مدنی، مجازات اسلامی، امور حسبی و حضانت فرزندان و حتی قانون حمایت خانواده، مجنون به کسی اطلاق می‌شود که قدرت تشخیص نفع و ضرر و حسن و قبح خود را ندارد. در حالی‌که در ادبیات روانپزشکی این اصطلاح معادل روان‌پریشی است و طیف وسیعی از اختلالات روانی را در بر می‌گیرد. همچنین، مبانی فقهی جنون به ویژه در بحث قیومیت نشان‌دهنده درک نادرست فقها از اصطلاحی است که برای مدت طولانی استفاده می‌شود و سرنوشت آدم‌ها را تعیین می‌کند. زیرا مثلا «محجوریت» به شکل مطلق و بدون در نظر گرفتن محدودیت زمانی دیده شده و اختیار فرد در مورد اداره امور مالی از او گرفته می‌شود. انگار فرد محجور، در جبر برچسبی مبهم برای ابد گیر می‌کند و امیدی به بهبودی او نیست. حال آن‌که افراد مبتلا به اختلال روانی فراز و نشیب‌های زیادی در شدت و حدت علایم روانی دارند و حتی یک فرد مبتلا به یک نوع خاص اختلال روان‌پریشی با فردی که همان تشخیص و علایم مشابه را دارد می‌تواند توانایی‌های متفاوتی داشته باشند.
با وجود این، اگر این قانون روزی تصویب شود امیدوارم به سرنوشت قانون جرم سیاسی مصوب ۱۳۹۵ دچار نشود و در عمل بتواند از حقوق زندانیان سیاسی مبتلا به اختلال روانی هم دفاع کند، و نیز جلوی استفاده نابهجا از مداخله‌های روانپزشکی در بازجویی، اعمال فشار و اعتراف‌گیری یا شکنجه و بی‌اعتبارسازی زندانیان و بازداشتی‌های سیاسی و عقیدتی را بگیرد.
اخلاق روانپزشکی در دام تمامیت‌خواهی
چالش‌های فعلی اخلاقی در ایران فقط برآیند تنش‌های بین پزشک، بیمار و انتظارات اجتماعی نیست. بلکه، تحت تاثیر سوء‌استفاده‌های سیاسی از روانپزشکی نیز هست. روان‌پزشکان موظف هستند طبق بیانیه مادرید بین تعهدات حرفه‌ای خود و مسوولیت‌هایشان در قبال منافع عموم مردم تعادل ایجاد کنند. پایبند نبودن به این قوانین بین‌المللی مساوی با نقض حقوق بشر است. روان‌پزشک موظف است بین وفاداری به یک نظام تمامیت‌خواه از یک طرف که به حفظ منافع شخصی او می‌انجامد، و اخلاق حرفه‌ای و منافع شهروندان از سمت دیگر، به نفع حقوق اساسی بشر و شهروندی عمل کند. در نبود قوانین مشخص در مورد بهداشت روان و حقوق افراد مبتلا به اختلال‌های روانی، وظیفه روان‌پزشکان و به طور کلی متخصصان بهداشت روان نظیر روان‌شناسان، مددکاران اجتماعی و روان‌درمانگران پیروی از اصول اخلاق حرفه‌ای بین‌المللی است.
در این میان، اخلاق حرفه‌ای فقط اصول کلی بیانیه مادرید یا امثال آن نیست. فراموش نکنیم که هژمونی نظری حاکم در دانشگاه‌ها می‌تواند در جهت حفظ تمامیت‌خواهی و اقتدارگرایی حاکمان قرار بگیرد و به طور عملی راه را برای توجیه نظری تمامیت‌خواهی و سرکوب باز کند.
در ادامه چند نمونه از این دست همسویی‌های خواسته یا ناخواسته نظام دانشگاهی و آموزشی روانپزشکی با نظام‌های تمامیت‌خواه و اقتدار گرا را ذکر می‌کنم.
نمونه بارز این دست از تسلط‌های نظری در نظام آکادمیک روانپزشکی در خدمت رژیم‌های توتالیتر به شوروی سابق و در پی آن در رومانی و مجارستان بر می‌گردد. الگویی که بعدها در جمهوری خلق چین نیز دنبال شد و به نظر من لازم است جامعه بهداشت روان ایران با کنش اجتماعی و سیاسی مناسب از نهادینه شدن آن در نظام آموزشی ایران جلوگیری کند.
به عنوان نمونه بر اساس گزارش کورینا دوبوش، رومانی دهه ۱۹۸۰ پاولفیسم را به عنوان دکترین سیاسی و پزشکی به تقلید از شوروی سابق در نظام سیاسی و درمانی خود ادغام کرد. در مجارستان بین ۱۹۴۸ و ۱۹۵۶ کار روانپزشکی همین اصول پاولفی را دنبال می‌کرد. جامعه پزشکی رومانیایی پاولوفیسم را که یک دکترین پزشکی و سیاسی بود و حول کار ایوان پاولوف رفتار گرای معروف متمرکز شده بود، به عنوان پارادایم علمی غالب پذیرفت. این انطباق ایدئولوژیک از طریق نشریات و جلسات علمی به طور عمومی تأیید می‌شد. تأثیر پاولوف‌گرایی در توسعه کتاب‌های درسی روانپزشکی جدید و تفسیر مجدد دسته‌بندی‌ها، علل، علائم و درمان‌های بیماری‌های روانی در رومانی نهادینه شد. در این مدت، تحقیقات و تغییرهای نهادی قابل توجهی در روانپزشکی رومانیایی با تمرکز بر مرکزگرایی و شوروی‌سازی رخ داد. این دوره تاریخی نشان می‌دهد که چطور انعکاس کنترل سیاسی در تحقیقات روان پزشکی نیازمند نظریه پردازی هم سو با سرکوب است به طوری که صداهای متفاوت را به نام بیماری روانی به حاشیه براند و حاصل شرطی شدن و شکل گیری مدارهای عصبی بیمارگونه بداند و بدین ترتیب، راه را برای بستری و دارودرمانی اجباری باز کند.
نمونه دیگر در دوران دیکتاتوری نظامی در آرژانتین از سال ۱۹۶۶ تا ۱۹۸۳رخ داد که روانپزشکی نقش پیچیده‌ای در آن دوران ایفا می‌کرد. سازمان اصلی روانپزشکی به نام «فدراسیون روان‌کاوی آوژانتین»، روانپزشکی اجتماع‌نگر و نظریه مارکسیتی را ترکیب می‌کرد. رژیم نظامی آرژانتین دایم این سازمان را تحت فشار قرار می‌داد. با وجود این، این سازمان دیدگاه‌های روانپزشکی خاصی را برای خود گلچین می‌کرد که در جهت تامین منافعش باشد. این در حالی است که مؤسسات بهداشت روان، از جمله بیمارستان‌های روانی و پناهگاه‌ها، گاه به پایگاه‌های سرکوب تبدیل می‌شدند و بسیاری از آن‌ها به عنوان بازداشتگاه‌های مخفی مورد استفاده قرار می‌گرفتند. مواردی وجود داشت که روان‌پزشکان در برابر رژیم نظامی مقاومت کردند، در حالی که دیگران از آن حمایت کردند. با پیشرفت دهه ۱۹۷۰، رشته روانپزشکی در آرژانتین به طور فزاینده‌ای از نظر سیاسی درگیر قطبی‌سازی شد. دیکتاتوری نظامی آرژانتین باعث رکود در نظام بهداشت روان با کاهش بودجه و کیفیت مراقبت شد. در اصل، در طول این سال‌ها، درهم‌تنیدگی سیاست و روانپزشکی آشکار بود و منجر به یک رابطه چند وجهی و پیچیده بین دولت و روان‌پزشکان در آرژانتین شد.
بر این اساس، یک روان‌پزشک چه بخواهد چه نخواهد،ش درون یک نظام تمامیت‌خواه نه خودش عملی آزادانه دارد نه بیمارش. در ایران امروز، که شباهت‌های روز افزونی با مثال‌های فوق پیدا کرده است فرآیند سیاسی کردن روانپزشکی و نیز روان‌شناسی در جهت منافع حکومت اقتدارگرا رشد روز افزونی پیدا کرده است.
متخصصان بهداشت روان چه در مطب‌ها و کلینیک‌ها و چه در دانشگاه‌ها خواسته یا ناخواسته فرهنگ دیکتاتوری و خودکامگی را می‌توانند پروش دهند یا در مقابل آن بایستند. فراموش نکنیم تمامیت‌خواهی یک گفتمان است نه یک دوره زمانی از کشورداری و می‌تواند حتی پس از فروپاشی یک نظام تمامیت‌خواه ادامه پیدا کند. به عنوان نمونه تمرکز بیش از حد بر رویکردهای زیستی و رفتاری و به حاشیه راندن مباحث فرهنگی، سیاسی و اجتماعی در ایران می‌تواند به تثبیت اقتدار گرایی کمک کند. حال آن‌که، ایدئولوژی‌های تمامیت‌خواه با گفت‌وگوی آزاد، تنوع رویکردهای دانشگاهی در روانپزشکی پا بر جا نمی‌مانند.
همچنین روان‌پزشکان می‌توانند با برخودهای اقتدارگرای صدمه‌زننده، بیماران را سرکوب کنند. مثل معطل نگه داشتن بیماران برای ساعت‌ها در مطب، معاینه سرسری بیماران، قلدری کردن و دست انداختن بیماران، داد زدن و برخوردهای اقتدارگرا مثل بیرون انداختن بیماران از مطب همه و همه ادامه ترویج اقتدارگرایی و تمامیت‌خواهی است.
به شکل خلاصه، تأثیر نظام روانپزشکی بر سیاسی شدن روانپزشکی شامل موارد زیر است:
فشار برای تشخیص نادرست: ممکن است روان‌پزشکان مجبور شوند به مخالفان سیاسی برچسب بیماری روانی بزنند، نظرهای سیاسی آن‌ها را بی‌اعتبار کنند و بازداشت یا مجازات آن‌ها را توجیه کنند. به عنوان مثال، طبقه‌بندی فعالیت‌های اجتماعی و سیاسی به عنوان اختلال‌های روانی مانند «شخصیت ضد خانواده» علیه فعالان در ایران مورد استفاده قرار گرفته است.
بستری شدن اجباری در بیمارستان: اعضای اپوزیسیون را می‌توان به زور در مراکز روانپزشکی بستری کرد و عملا آن‌ها را از زندگی عمومی و حق اجتماعی‌شان محروم کرد. این تاکتیک به‌طور قابل توجهی در ایران پس از سال ۲۰۱۹ رایج بوده است.
کنترل دارویی: استفاده از داروها برای سرکوب یا ناتوانی زندانیان سیاسی یکی دیگر از ابزارهایی است که روان‌پزشکان از آن استفاده می‌کنند. مثلا بیش از حد دار تجویز می‌کنند یا از تجویز ان اسوءاستفاده می‌کنند.
شکنجه و سوءاستفاده: برخی از روان‌پزشکان تحت پوشش درمان ممکن است در تکنیک‌های شکنجه مانند محروم کردن از خواب یا قرار دادن فرد در معرض شرایط سخت شرکت کنند یا اجرای آن در مراکز روانپزشکی را نادیده بگیرند.
همدستی و همسویی ایدئولوژیک: برخی از روان‌پزشکان ممکن است با ایدئولوژی‌های رژیم همسو شوند و مخالفان را بیمار روانی تلقی کنند و فعالانه در سرکوب دیدگاه‌های مخالف شرکت کنند.
فرسایش حقوقی و اخلاقی: رژیم توتالیتر استانداردهای اخلاقی را از بین می‌برد و منجر به زوال اخلاقی در جامعه روانپزشکی می‌شود. جایگزینی منظم اعضای هیات علمی مستقل با وفاداران رژیم و دستکاری در انتخابات حرفه‌ای در ایران نشانه‌هایی از سیاسی‌شدن گسترده و قریب‌الوقوع روانپزشکی در ایران است.
آگاهی از این شیوه‌ها برای مقابله با سیاسی‌شدن و حفظ یکپارچگی مراقبت‌های روانپزشکی حیاتی است. هر چند شواهدی دال بر همکاری بدنه اصلی روان‌پزشکان ایرانی در سرکوب معترضان وجود ندارد اما آگاهی همگانی از روند نگران‌کننده استفاده سیاسی از روانپزشکی در ایران می‌تواند جلوی گسترش آن را بگیرد یا حداقل روند آن را کُند کند.
